ETAT CIVIL :

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PARCOURS UNIVERSITAIRE :

Faculté* :

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Avez-vous passé des CES ou autres certificats supplémentaires ?

OuiNon

Si oui, lesquels ?

Avez-vous passé votre thèse ?*

OuiNon

Si oui, année de la thèse*

Si oui, titre de la thèse*

Si non, quel sujet envisageriez-vous de traiter ?

ORTHODONTIE :

Avez-vous des notions en orthodontie ?*

OuiNon

Avez-vous déjà suivi une formation en orthodontie ?*

OuiNon

Si oui, laquelle/lesquelles ?

Envisagez-vous de pratiquer l'orthodontie partiellement ou exclusivement ?

PartiellementExclusivement